2021年7月15日10時(shí)許，位于順城區會(huì )元鄉馬金村的撫順匯金耐火材料制造有限公司壓球車(chē)間上料口處發(fā)生一起噸袋拉斷，將一名工人砸傷致死事故，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

根據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等法律法規的規定，2021年7月15日，撫順市順城區人民政府成立了由區應急管理局牽頭，區工業(yè)和信息化局、區公安分局、區總工會(huì )、區人力資源和社會(huì )保障局、區市場(chǎng)監督管理局、會(huì )元鄉人民政府等相關(guān)部門(mén)為成員單位組成的撫順匯金耐火材料制造有限公司“7.15”物體打擊一般死亡事故調查組（簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對事故展開(kāi)調查處理，同時(shí)邀請區紀委監委、區檢察院派員參與事故調查。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱、核實(shí)有關(guān)資料等方式對事故進(jìn)行調查。經(jīng)過(guò)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議和事故防范與整改措施。具體情況報告如下：

 一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

  企業(yè)名稱(chēng)：撫順匯金耐火材料制造有限公司，法定代表人李莉，主要負責人王昌松，經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股)，統一社會(huì )信用代碼912104007887797766，成立日期：2006年7月14日，營(yíng)業(yè)期限：自2006年7月14日至無(wú)固定期限，注冊資金：3871萬(wàn)人民幣，住所地：撫順市順城區會(huì )元鄉馬金村，經(jīng)營(yíng)范圍：合成尖晶石砂、大結晶電熔鎂砂、耐火材料的生產(chǎn)及銷(xiāo)售，本企業(yè)生產(chǎn)所產(chǎn)生的廢爐殼、廢編織袋等廢舊物資的銷(xiāo)售、鐵合金加工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）

（二）現場(chǎng)勘驗情況

1.拉斷移位物件名稱(chēng)：噸袋，為頂吊結構，尺寸： 1.2m×1.2m×0.8m（長(cháng)*寬*高），材質(zhì)為聚丙烯，兩側噸袋吊繩，噸袋繩為兩根，出料口在袋底，在靠近作業(yè)人員身體一側其中一根袋繩處拉斷，噸袋繩尺寸為1.3m*0.06m（長(cháng)*寬），袋內物料為原料（輕燒鎂粉），貨物重量為1t。

2. 輔助使用設備名稱(chēng)：鋼絲繩電動(dòng)葫蘆吊，產(chǎn)品編號：202105058，型號為CD1，起升高度6m，起重量5t，起升速度8min，制造日期2021年5月。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

撫順匯金耐火材料制造有限公司主要生產(chǎn)將外來(lái)采購輕燒鎂粉，燒結成為耐火材料半成品后出售。該企業(yè)自行采購噸袋發(fā)至遼寧營(yíng)口輕燒鎂粉供貨廠(chǎng)家，供貨廠(chǎng)家將貨物裝載至噸袋內進(jìn)行封口處理后，將貨物通過(guò)汽車(chē)運輸方式運送至撫順匯金耐火材料制造有限公司，貨物首先到該企業(yè)壓球車(chē)間進(jìn)行卸料。操作工徐彥飛為該工作上料工人，每天從事上料工作，該工作為兩班倒班性質(zhì)，早班為早7時(shí)-午2時(shí)，晚班為午2時(shí)-晚8時(shí)，2021年7月15日7時(shí)徐彥飛上班后開(kāi)始進(jìn)行上料作業(yè)，上料工徐彥飛負責將噸袋裝載的鎂粉卸入燒結桶內，每天需完成上料30袋左右，每袋向下排放時(shí)間全程約為15分鐘，上料時(shí)操作人員站在作業(yè)平臺處利用輔助設備鋼絲繩電動(dòng)葫蘆吊將貨物從地面吊起至卸料平臺處，作業(yè)平臺距地面高度為2米，卸料平臺距作業(yè)平臺高度為0.8米，噸袋被吊到卸料平臺處后靜止停掛在卸料平臺上處，此時(shí)噸袋與卸料平臺間距高度約為0.6米。上午10時(shí)許，徐彥飛利用輔助設備電動(dòng)葫蘆吊將一袋鎂粉吊運至卸料平臺上方后，手持短柄彎刀伸入吊裝在電動(dòng)葫蘆吊上靜止的噸袋下方，對袋體下方排放口用手持彎刀進(jìn)行開(kāi)袋放料，此時(shí)靠近操作人員一側噸袋袋繩突然拉斷瞬間偏移，將徐彥飛的頭部帶入砸壓至作業(yè)平臺。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即組織施救，并向企業(yè)負責人匯報，并撥打了120急救電話(huà)，企業(yè)負責人第一時(shí)間向負有安全生產(chǎn)監督管理的部門(mén)進(jìn)行報告，120指揮中心派出醫護人員于電話(huà)接通后約半小時(shí)后到達，經(jīng)醫護現場(chǎng)搶救無(wú)效死亡。順城區應急管理局接到報告后立即聯(lián)動(dòng)公安部門(mén)派出人員第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)處置，并第一時(shí)間向順城區人民政府匯報后，立即成立事故調查組對事故展開(kāi)調查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故損失工作日6000日。

為進(jìn)一步確認死者死亡原因，事故調查組成員相關(guān)單位委托撫順公正司法鑒定所對死者死亡原因進(jìn)行司法鑒定，撫順公正司法鑒定所于2021年7月16日受理本次委托司法鑒定。

撫順公正司法鑒定所于2021年9月4日出具鑒定意見(jiàn)書(shū)，據《撫順公正司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（撫順公正司法鑒定所【2021】病鑒字第232號）鑒定意見(jiàn)顯示，被鑒定人徐彥飛系因頭部遭受鈍性外力作用造成重度顱腦損傷而死亡。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

   （一）直接原因

起吊的噸袋已多次使用并進(jìn)行裝載貨物運輸，其吊袋繩無(wú)法承載所裝粉體重量而斷裂，上料作業(yè)人員吊裝前未嚴格檢查噸袋兜帶完好程度是否滿(mǎn)足吊運要求，沒(méi)有對可能存在的斷帶危險做出正確判斷，且卸料噸袋底部距離卸料平臺靠近作業(yè)人員身體一側袋繩拉斷導瞬間位移，將其頭部帶入被壓致死，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1.撫順匯金耐火材料制造有限公司事故隱患排查治理不到位，對危險因素分析及辨識不到位，沒(méi)有采取有效的安全防護措施進(jìn)行預防。

2.撫順匯金耐火材料制造有限公司開(kāi)展安全生產(chǎn)培訓教育不到位，作業(yè)人員安全意識薄弱，自我防護意識不強，對存在的安全風(fēng)險辨識能力不強，遵守操作規程的自覺(jué)性不夠。

3.撫順匯金耐火材料制造有限公司主要負責人履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，對本單位風(fēng)險辨識、安全生產(chǎn)教育培訓和隱患排查治理工作不到位情況失察。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，撫順匯金耐火材料制造有限公司“7·15”物體打擊一般死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任單位和責任人員的處理建議

（一）有關(guān)責任人員的處理建議

1、王昌松，撫順匯金耐火材料制造有限公司總經(jīng)理（主要負責人），落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人職責不到位，安全培訓教育不到位，危險因素辨識工作不到位，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議給予上年年收入百分之三十的罰款。其上年年收入為54000元，建議給予一萬(wàn)六千二百元罰款行政處罰。

2、關(guān)靜，撫順匯金耐火材料制造有限公司安全管理人員，安全生產(chǎn)管理履職不到位，缺乏對施工現場(chǎng)有效安全管理，對事故發(fā)生負有管理責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十三條規定，建議撤銷(xiāo)其與安全生產(chǎn)有關(guān)的資格，并由企業(yè)按照有關(guān)規定予以處理。

   3、孟慶勝，撫順匯金耐火材料制造有限公司壓球車(chē)間主任，安全生產(chǎn)職責落實(shí)不到位，缺乏對作業(yè)車(chē)間有效安全管理，對事故發(fā)生負有責任，建議由企業(yè)按照有關(guān)規定予以處理。

（二）對責任單位的處理建議

撫順匯金耐火材料制造有限公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，安全管理工作存在疏漏，安全培訓教育工作、較大危險因素辨識工作不到位，未采取有效的管理措施及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對此起事故發(fā)生負有責任，依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條規定，建議對該公司給予三十萬(wàn)元罰款行政處罰。

六、整改防范措施建議

為吸取事故教訓，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，切實(shí)做好我區的安全生產(chǎn)工作，針對本起事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：

1、撫順匯金耐火材料制造有限公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，切實(shí)加強安全培訓教育工作，提高員工安全風(fēng)險因素辨識管控能力，培養員工遵守、執行操作規程的自覺(jué)性，牢固樹(shù)立“安全第一”思想和安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識。

2、撫順匯金耐火材料制造有限公司要召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題會(huì )議，針對本次事故的原因全面開(kāi)展隱患大排查，及時(shí)消除事故隱患，要加強安全管理工作，加強較大危險因素辨識工作，加強各作業(yè)現場(chǎng)安全措施檢查，確保生產(chǎn)安全進(jìn)行。

3、順城區會(huì )元鄉人民政府要深刻吸取本起事故的教訓，要深入貫徹落實(shí)總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，切實(shí)履行屬地管理的工作職責，充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格化作用，加強安全生產(chǎn)工作的監督管理，加大對轄區內企業(yè)的安全排查檢查力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，并監督企業(yè)對隱患進(jìn)行不定期的自查自改，避免類(lèi)似事故的發(fā)生。

                            撫順匯金耐火材料制造有限公司“7·15”

                                 物體打擊一般死亡事故調查組

                                     二Ｏ二一年十一月三日