各鄉（鎮）人民政府、區政府相關(guān)部門(mén)、單位：

根據省衛計委等六部門(mén)《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農村合作醫療工作的實(shí)施意見(jiàn)》（遼衛發(fā)〔2016〕14號），為進(jìn)一步鞏固和完善新型農村合作醫療（以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農合）制度，加大對貧困居民實(shí)施醫療保險和醫療救助脫貧的力度，全面推進(jìn)小康社會(huì )及健康撫順建設，結合我區實(shí)際制定本實(shí)施意見(jiàn)：

一、提高籌資標準，確保資金及時(shí)到位

2016年，各級政府對新農合的人均補助標準提高到420元，參合農民個(gè)人繳費不低于人均120元，由于2015年個(gè)人未繳足部分（30元）需一并補齊，因此實(shí)際個(gè)人繳費應達到人均150元。為確保資金及時(shí)到位，各相關(guān)部門(mén)單位要進(jìn)一步完善和強化參合費用征繳和新農合籌資配套、撥付機制。區民政局要做好農村五保戶(hù)、低保戶(hù)、優(yōu)撫對象的代繳工作，區殘聯(lián)要做好農村殘疾人的代繳工作，確保新農合統籌資金足額按時(shí)到位。

二、完善補償方案，增強保障能力

繼續嚴格執行門(mén)診統籌基金占當年籌資總額的30%以?xún)取⒅Ц斗秶�原則上限于鄉、村兩級醫療機構。降低區級門(mén)診報銷(xiāo)比例，逐步取消區級定點(diǎn)醫療機構門(mén)診報銷(xiāo)政策，區級門(mén)診報銷(xiāo)比例為40%，鄉、村級定點(diǎn)醫療機構門(mén)診報銷(xiāo)比例繼續保持在50%，最高支付限額不超過(guò)當年籌資標準的50%。政策范圍內住院費用報銷(xiāo)比例穩定在75%左右，最高支付限額不超過(guò)8萬(wàn)元。嚴格控制目錄外費用占比，縮小政策報銷(xiāo)比和實(shí)際報銷(xiāo)比之間的差距。新農合患者經(jīng)轉診到省級和省外定點(diǎn)醫療機構就診，衛生材料費占新農合政策范圍內住院總費用25%以?xún)鹊陌聪鄳�規定給予報銷(xiāo)，超過(guò)25%的按25%計算報銷(xiāo)。

住院補償繼續實(shí)行分級分段報銷(xiāo)政策。其中：

鄉級補償比例：0-500元不超過(guò)30%，501-2000元不超過(guò)85%，2001元以上不超過(guò)50%。

區級補償比例：0-1000元不超過(guò)40%，1001-10000元不超過(guò)70%，10001元以上不超過(guò)50%。

經(jīng)逐級轉診到區域外的：

市級補償比例：0-2000元不超過(guò)45%，2001-10000元不超過(guò)60%，10001元以上不超過(guò)50%。

省級及以上補償比例：0-10000元不超過(guò)35%，10001元以上不超過(guò)45%。

根據市衛生局等4部門(mén)《轉發(fā)關(guān)于印發(fā)遼寧省實(shí)施基層中醫藥服務(wù)能力提升工程的意見(jiàn)的通知》（撫衛函〔2013〕183號）及《關(guān)于調整中醫藥報銷(xiāo)比例的通知》要求，住院費用分級分段報銷(xiāo)后，對中草藥治療費用增加10%的補償。

繼續將門(mén)診放化療及門(mén)診精神病、乙肝等特病納入住院統籌支付范圍，報銷(xiāo)比例及支付限額等政策不變。包皮環(huán)切術(shù)等4種門(mén)診手術(shù)、日間手術(shù)納入門(mén)診報銷(xiāo)范圍政策不變。

參合農民當年發(fā)生的醫藥費用最遲于次年1月底前報到新農合管理中心，逾期未報的不再補償。參合農民沒(méi)經(jīng)轉診或沒(méi)有急診病志區域外就醫所發(fā)生的費用，不納入新農合基金補償范圍。

三、擴展保障內涵，提高受益水平

繼續鞏固兒童白血病、先天性心臟病、終末期腎病等22種重大疾病保障工作，報銷(xiāo)比例仍為70%。調整提高部分重大疾病醫療費用限額標準（詳見(jiàn)附件）。加大對農村新農合貧困居民醫療保障傾斜力度，農村優(yōu)撫對象、低保對象、特困供養人員（五保對象）、低保邊緣家庭成員等貧困居民患兒童白血病、先天性心臟病、婦女乳腺癌、宮頸癌、終末期腎病、艾滋病機會(huì )性感染等重大疾病，在限額內的醫療費用，新農合報銷(xiāo)比例從70%提高到80%，貧困居民免交住院押金，民政部門(mén)按醫療救助政策對個(gè)人負擔的合規醫療費用給予醫療救助；對經(jīng)新農合支付和醫療救助后，個(gè)人及其家庭負擔仍然過(guò)重的，將其信息提供給慈善組織尋求幫助。按重大疾病保障政策補償，限額外的費用按當地確定的補償比例執行。鼓勵各地逐步擴展重大疾病保障病種范圍、提高報銷(xiāo)比例。

將0-7周歲兒童人工耳蝸植入手術(shù)納入新農合統籌支付范圍試點(diǎn)，耳蝸成本費新農合最高支付限額10萬(wàn)元，超出部分由個(gè)人支付；植入手術(shù)醫療費用定額1.4萬(wàn)元、康復訓練費用1.4萬(wàn)元，新農合按70%報銷(xiāo)。符合貧困救助條件的，新農合按80%報銷(xiāo)，民政部門(mén)按醫療救助政策給予救助。確定中國醫科大學(xué)附屬第一醫院、中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院、大連醫科大學(xué)附屬第一醫院、大連醫科大學(xué)附屬第二醫院、遼寧醫學(xué)院附屬第一醫院、大連大學(xué)附屬中山醫院作為首批人工耳蝸植入術(shù)救治定點(diǎn)醫療機構。確定具有資質(zhì)的專(zhuān)業(yè)性聾兒語(yǔ)訓機構開(kāi)展康復訓練。

在我市門(mén)診統籌繼續開(kāi)展門(mén)診放化療的基礎上，省將啟動(dòng)門(mén)診放化療納入新農合統籌支付范圍試點(diǎn)工作，在大連醫科大學(xué)附屬第二醫院、省腫瘤醫院開(kāi)展門(mén)診放化療納入新農合統籌支付范圍試點(diǎn)；在中國醫科大學(xué)附屬第一醫院、中國醫科大學(xué)附屬盛京醫院、大連醫科大學(xué)附屬第一醫院、遼寧醫學(xué)院附屬第一醫院開(kāi)展門(mén)診放療納入新農合統籌支付范圍試點(diǎn)，具體診療項目和付費標準另行通知。

按照《衛生部、人力資源社會(huì )保障部、民政部、財政部、中國殘聯(lián)關(guān)于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（衛農衛發(fā)〔2010〕80號）規定，繼續推進(jìn)9項殘疾人醫療康復項目納入新農合保障范圍，報銷(xiāo)比例按各級定點(diǎn)機構分級分段政策執行，可根據基金承受能力和保障基本需求，逐步增加納入新農合保障范圍的醫療康復項目，積極推進(jìn)殘疾人康復事業(yè)。

四、繼續推進(jìn)商業(yè)保險，滿(mǎn)足多元化健康需求

根據省、市衛生計生委要求，繼續與人壽保險公司撫順支公司續簽《新型農村合作醫療大病保險承辦協(xié)議》，新農合大病保險繼續實(shí)行省級統一實(shí)施、市級統籌管理，并建立大病保險收支結余和政策性虧損的動(dòng)態(tài)調整機制。按照協(xié)議時(shí)限規定，盡快完成新農合大病保險籌資工作，并進(jìn)一步優(yōu)化和完善新農合大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)，強化服務(wù)監管，建立大病保險協(xié)調溝通和收支動(dòng)態(tài)調整機制，推動(dòng)新農合和大病保險信息化建設，提高新農合和大病保險“一站式”報銷(xiāo)服務(wù)能力。

2016年，農村居民新農合大病保險人均籌資標準不低于25元；農村優(yōu)撫對象、低保對象、特困供養人員（五保對象）、低保邊緣家庭成員等貧困居民大病保險起付線(xiàn)為上一年度農民人均純收入的60%以上達到7000元，到“十三五”末期最終實(shí)現全市農村全部參合農民大病保險起付線(xiàn)調至農民人均純收入的60%以?xún)取Ｘ毨Ь用窠?jīng)新農合、大病保險補償后，個(gè)人負擔的符合規定的自負費用，民政部門(mén)按政策及時(shí)給予救助。

探索開(kāi)展農村參合居民參加無(wú)第三方責任的意外傷害醫療保險試點(diǎn)。當年按時(shí)繳費的新農合參合農民可自愿投保意外傷害醫療保險。商業(yè)保險機構須使用經(jīng)中國保監會(huì )審批或備案的條款承保，保費標準、報銷(xiāo)起付線(xiàn)、報銷(xiāo)比例、最高限額、賠付標準、賠付手續等結合本地區實(shí)際情況確定。

五、完善服務(wù)模式，提高便民利民能力

衛生計生行政部門(mén)、新農合經(jīng)辦機構及新農合定點(diǎn)醫療機構要完善和優(yōu)化各項工作制度及流程，加快新農合信息化建設，推動(dòng)各項制度有效銜接，進(jìn)一步提高為參合農民提供便民、利民服務(wù)能力。推行參合居民在新農合定點(diǎn)醫療機構住院時(shí)只預交個(gè)人應承擔自付部分的醫療費用、貧困居民持有效憑證實(shí)行先住院診療后付費的結算制度；參合農民在統籌區域范圍內所有定點(diǎn)醫療機構自主選擇就醫，出院即時(shí)獲得補償；鼓勵和支持有積極性、有需求的地區或新農合定點(diǎn)醫療機構嘗試或開(kāi)展金融機構提供資金墊付的新農合大病救助幫扶工作。將按照省、市衛生計生委等部門(mén)就推進(jìn)新農合信息化建設、開(kāi)展新農合異地就醫結報和加強基本醫保、大病保險、疾病應急救助、醫療救助等制度有效銜接等具體文件，推動(dòng)新農合各項工作和措施有效落實(shí)。

六、加大支付方式改革力度，支持醫改工作

要積極配合公立醫院改革和實(shí)施基本藥物制度，加快推進(jìn)按病種付費、按人頭付費、按疾病分組付費等復合型支付方式。認真總結兒童白血病等22種大病按病種付費工作機制的經(jīng)驗，逐步擴大按病種付費與臨床路徑管理相結合的方式。重點(diǎn)推進(jìn)按疾病分組付費支付方式。完善不同級別醫療機構的差異化支付政策，推進(jìn)分級診療制度建設。

七、規范基金使用，強化服務(wù)監管

要進(jìn)一步完善新農合定點(diǎn)醫療機構管理辦法，用協(xié)議管理的方式取代原有的定點(diǎn)審批，優(yōu)化管理服務(wù)水平。推進(jìn)對目錄外藥品使用率、藥占比、次均費用、住院率、平均住院日等指標的監控，定期開(kāi)展對定點(diǎn)醫療機構的考核評價(jià)，考核結果向社會(huì )公布。加強經(jīng)辦機構內部建設，規范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規責任追究制度，堅決堵塞基金漏洞。要切實(shí)做好新農合基金運行的監測和分析，加強對基金使用的審計和監督，切實(shí)防范基金風(fēng)險。建立健全補償公示制度和社會(huì )監督員制度，加大對騙保套保行為的處罰力度，保障基金安全運行。

八、強化政策宣傳，做好信息報送工作

要結合新農合全面啟動(dòng)10周年對新農合制度建設工作進(jìn)行全面回顧，總結經(jīng)驗，樹(shù)立典型，表彰先進(jìn)，擴大宣傳。要提高對宣傳工作重要性的認識，將其納入重要工作日程，切實(shí)加強領(lǐng)導。要加大新農合政策普及力度，精準解讀補償政策，提高廣大農民的參合積極性和對新農合政策的滿(mǎn)意度。要創(chuàng )新宣傳方式，充分利用現有傳媒手段，結合我區實(shí)際情況，努力提高宣傳效率。要按要求及時(shí)、準確、完整、真實(shí)上報新農合統計報表；要定期分析新農合制度運行情況，建立新農合運行預警機制；要及時(shí)上報新農合相關(guān)重要決策變化和重大事件等情況。

九、實(shí)施時(shí)間

本《通知》自2016年10月27日起執行。其他未盡事項繼續按照《關(guān)于進(jìn)一步做好新型農村合作醫療工作的指導意見(jiàn)》（撫衛發(fā)〔2015〕1號）執行。

附件：遼寧省新農合重大疾病病種醫療費用限額標準