2020年4月28日16時(shí)許，撫順市大伙房塑料制品制造有限公司在辦公樓外墻修繕施工時(shí)，發(fā)生一起觸電事故，造成1名人員死亡，2名人員受傷，直接經(jīng)濟損失80萬(wàn)元。

根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）等有關(guān)法律法規，2020年4月29日，撫順市順城區人民政府成立了撫順市大伙房塑料制品制造有限公司“4·28”觸電一般事故調查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），任命應急管理局局長(cháng)王敏同志為組長(cháng)，市公安局順城分局、區總工會(huì )、區應急管理局、區住建局、等相關(guān)單位為成員單位，開(kāi)展事故調查工作。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查閱、核實(shí)有關(guān)資料。經(jīng)過(guò)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議和事故防范與整改措施。具體情況報告如下：

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

  撫順市大伙房塑料制品制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)大伙房塑料制品公司），企業(yè)法定代表人呂遠，實(shí)際負責人呂新春（股東、總經(jīng)理），經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司(自然人投資或控股)，注冊號：210411003014078，統一社會(huì )信用代碼912104117851347961。成立日期：2006年03月27日，核準日期：2019年12月23日，注冊資本：150萬(wàn)人民幣，營(yíng)業(yè)期限至：2026年03月26日，住所地：撫順市順城區前甸鎮大柳村，經(jīng)營(yíng)范圍：塑料制品制造、冶金耐火材料制造。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。

（二）施工單位相關(guān)情況

經(jīng)調查，大伙房塑料制品公司計劃于2020年4月份開(kāi)始準備對已存在廠(chǎng)房、辦公室等進(jìn)行收拾整理，為生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)做準備。計劃在生產(chǎn)前將對廠(chǎng)區東側地面修繕，辦公樓內刮大白、衛生間裝修，室外旱廁、水溝、辦公樓外墻修繕改造等工程進(jìn)行施工，由于該公司無(wú)建筑施工資質(zhì)，公司負責人呂新春通過(guò)朋友杜樹(shù)志得知王志瓊長(cháng)期承攬工程施工（無(wú)建筑施工資質(zhì)），于2020年4月4日左右與王志瓊洽談該工程的承攬施工，工程總報價(jià)為10余萬(wàn)元，4月10日呂新春安排公司出納員韓威通過(guò)手機銀行方式向王志瓊轉賬2萬(wàn)元工程改造款，4月26日施工組織者王志瓊電話(huà)聯(lián)系位于撫順市榆林鋼材市場(chǎng)長(cháng)期從事腳手架租賃工作的張文龍，4月27日張文龍在市場(chǎng)雇傭車(chē)輛將腳手架送至大伙房塑料制品公司，施工組織者王志瓊聯(lián)系朋友張慶春，將搭設腳手架的施工工作交至張慶春，張慶春只找到1名工人洪巖（無(wú)特種作業(yè)資格證），又通過(guò)叫王洋的朋友找到了三名工人劉宏（無(wú)特種作業(yè)資格證）、閆洪偉（無(wú)特種作業(yè)資格證）、蘭恩俊（特種作業(yè)資格證編號：遼D022019000611）操作類(lèi)別:建筑架子工，有效期自2019年至2025年止，頒發(fā)單位：撫順市住房和城鄉建設局。撫順市大伙房塑料制品制造有限公司外墻保溫先期搭設腳手架工程于2020年4月28開(kāi)始施工。現場(chǎng)共計5人施工，大伙房塑料制品公司未與施工組織者王志瓊簽訂工程施工合同和安全協(xié)議。

（三）相關(guān)人員情況:

1.呂新春，男，漢族，大伙房塑料制品公司實(shí)際負責人（總經(jīng)理），1958年6月18日出生，身份證號碼：21040219580618****，住所地：遼寧省撫順市順城區長(cháng)春街臨江東路15-4號樓2單元301號。

2.王志瓊，男，漢族，現場(chǎng)施工組織者，身份證號: 21042119720620****，住所地:遼寧省撫順市東洲區搭連路6-16號樓1單元502號。無(wú)工作單位。主要長(cháng)期從事一般建筑工程承包,無(wú)任何建筑資質(zhì)和證書(shū),承攬工程后召集社會(huì )人員從事施工或轉包。

3.劉宏，男，漢族，施工人員（傷者），1967年9月9日出生，身份證號：21042319670909****，住所地：撫順市清原滿(mǎn)族自治縣鎮前街20-42號，長(cháng)期從事腳手架搭建工作。

4.閆宏偉，男，漢族，施工人員（傷者），1969年2月8日出生，身份證號：21040419690208****，住所地：撫順市望花區千臺一路100棟3單元201號，長(cháng)期從事腳手架搭建工作。

5.蘭恩俊，男，漢族，施工人員（死者），1975年8月30日出生，身份證號：21041119750830****，住所地：遼寧省撫順市順城區會(huì )元鄉康樂(lè )村2組146號，長(cháng)期從事腳手架搭建工作。

6.洪巖，男，漢族，施工人員，1974年12月22日出生，身份證號：21041119741222****，住所地：撫順市順城區前甸鎮鄉政府1號樓，長(cháng)期從事腳手架搭建工作。

7.張慶春，男，漢族，施工人員，1975年11月13日，身份證號：21042119751113****，住所地：撫順縣上馬鎮下馬村147號，長(cháng)期從事腳手架搭建工作。

（四）事故現場(chǎng)相關(guān)情況

1、辦公樓位于廠(chǎng)區西南角，磚混結構，建筑面積611平方米，共2層，高約8米。腳手架四層，高約7米，搭建于辦公樓外墻四周?chē)�繞。

2、腳手架平桿寬0.65米，三層平桿高4.62米，四層平桿高6.35米，導致觸電事故鐵管長(cháng)度為6米。

3、編號10kv臺山干線(xiàn)115，10kv電線(xiàn)南北方向，位于廠(chǎng)區內辦公樓西側，距離該廠(chǎng)區辦公樓西側外墻6.5米；編號10kv臺山干線(xiàn)116，10kv電線(xiàn)東西方向，位于該廠(chǎng)區辦公樓南側外墻外，距離辦公樓南側外墻1.77米。均無(wú)安全保護裝置。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2020年4月28日16時(shí)左右，撫順市大伙房塑料制品制造有限公司在辦公樓腳手架搭設作業(yè)過(guò)程中，張慶春在辦公樓東側腳手架地面處作業(yè)，洪巖和劉宏在辦公樓西側腳手架四層接遞鐵管進(jìn)行搭建作業(yè)，閆洪偉在辦公樓西側腳手架地面處負責向上運送腳手架鐵管，蘭恩俊位于辦公樓西側腳手架第三層準備往上傳遞腳手架鐵管（長(cháng)度6米），劉宏與蘭恩俊傳遞過(guò)程中手中的腳手架鐵管觸碰電線(xiàn)造成觸電，蘭恩俊當場(chǎng)被擊倒在腳手架三層位置，劉宏同時(shí)被電擊擊傷在腳手架四層位置，導致二人手中鐵管脫落，將在地面處施工運送管件人員閆洪偉頭部砸傷。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員撥打了120急救電話(huà)及110報警電話(huà)。撫順市中心醫院120醫護人員于16時(shí)33分到達，據“撫順市中心醫院急診120出診記錄”記載（摘錄）：蘭恩俊，男，意識喪失，呼吸停止，雙側瞳孔散大，對光反射消失，初步診斷：電擊傷，死因不明。傷者劉宏和閆洪偉被120緊急送往撫順市中心醫院救治。撫順市公安局順城分局刑警大隊接到報警后派出警員趕赴事故現場(chǎng)，經(jīng)對事故現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)偵查核實(shí)，未發(fā)現蘭恩俊有被他殺證據。與此同時(shí)刑警電話(huà)通知經(jīng)保大隊相關(guān)警員，經(jīng)保大隊警官電話(huà)告知區應急管理局共同第一時(shí)間趕赴事發(fā)現場(chǎng)對事故展開(kāi)調查。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

傷亡人員致死原因

為進(jìn)一步查明死者死亡原因，事故調查組成員單位撫順市公安局順城公安分局經(jīng)濟文化保衛大隊委托中國醫科大學(xué)司法鑒定中心進(jìn)行司法鑒定，中國醫科大學(xué)司法鑒定中心于2020年5月20日受理本次委托司法鑒定。

  死者蘭恩俊：中國醫科大學(xué)司法鑒定中心2020年7月20日出具鑒定意見(jiàn)，據《中國醫科大學(xué)司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（中國醫大司鑒中心[2020]病鑒字第FA4517號）鑒定意見(jiàn)為，死者蘭恩俊系因電擊而死亡。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

   （一）直接原因

施工組織者未對周邊危險因素風(fēng)險分析，未制定施工方案及安全施工措施，未對危險因素進(jìn)行有效防護，施工人員安全意識淡薄，在未正確佩戴相應個(gè)人安全防護用品的情況下，冒險作業(yè)，導致腳手架鐵管觸碰電線(xiàn)，直接造成事故的發(fā)生。

（二）間接原因

1、撫順市大伙房塑料制品制造有限公司未將工程發(fā)包至具有相關(guān)資質(zhì)的施工單位，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未建立、健全安全生產(chǎn)責任制及安全生產(chǎn)管理制度、未組織制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案；未對從業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓；未按規定設置安全管理機構和配備專(zhuān)、兼職安全生產(chǎn)管理人員；未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取措施消除作業(yè)現場(chǎng)的安全事故隱患，企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)職責履行不到位。

2.施工組織者王志瓊在無(wú)相關(guān)施工資質(zhì)的情況下承攬工程施工，雇傭搭設腳手架施工人員共計5人，只一人持有撫順市住房和城鄉建設局頒發(fā)的建筑施工特種作業(yè)操作資格證（建筑架子工），其余四人均無(wú)該資格證。5人均未持有高空作業(yè)操作證。未對施工人員進(jìn)行有效的安全教育及安全技術(shù)交底，未向作業(yè)人員提供有效的安全防護用品，并未告知危險崗位的操作規程和違章操作的危險性，現場(chǎng)未安排專(zhuān)門(mén)的安全管理人員。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，撫順市大伙房塑料制品制造有限公司“4·28”觸電死亡事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任單位和責任人員的處理建議

（一）有關(guān)責任人員

1.蘭恩俊，男，腳手架工。安全意識淡薄，現場(chǎng)風(fēng)險辨識不到位，未佩戴有效安全防護用品，對本起事故負直接責任。鑒于其已事故中死亡，不予追究其責任。

2．呂新春，男，作為撫順市大伙房塑料制品制造有限公司主要負責人，未嚴格審查施工組織者是否具備相關(guān)資質(zhì)，未能依法履行安全生產(chǎn)法定職責，未組織建立、健全本單位安全生產(chǎn)責任制;未組織制定本單位安全生產(chǎn)規章制度和操作規程;未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓計劃;未保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施;未督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患;未組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應急救援預案;對委托工程現場(chǎng)監督管理不到位，未對施工安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理。其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項至第六項的規定，對本起事故發(fā)生負有主要領(lǐng)導管理責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項之規定，建議區應急管理局對其進(jìn)行壹萬(wàn)伍千元罰款的行政處罰。

3.王志瓊，男，施工組織者，無(wú)視安全生產(chǎn)工作，在未按照相關(guān)法律規定取得相應施工資質(zhì)的情況下，組織未依法取得特種作業(yè)資格證人員進(jìn)行冒險施工，未能依法履行安全生產(chǎn)法定職責，在建工程（含腳手架）的周邊與架空線(xiàn)路的邊線(xiàn)之間最小安全距離應大于6米,其未對周邊危險因素風(fēng)險分析，未制定施工方案及安全施工措施，未對危險因素進(jìn)行有效防護，未對施工人員進(jìn)行有效的安全教育及安全技術(shù)交底，未向作業(yè)人員提供安全防護用品，并未告知危險崗位的操作規程和冒險操作的危險，現場(chǎng)未安排專(zhuān)門(mén)的安全管理人員，對該起事故的發(fā)生負有直接責任，其行為違反了《中華人民共和國建筑法》第二十六條第一款、《建設工程安全生產(chǎn)管理條例》第二十條、二十一條和《施工現場(chǎng)臨時(shí)用電安全技術(shù)規范（JGJ46-2005）》4.1.2的規定，建議由撫順市公安局順城分局及區住房和城鄉建行政主管部門(mén)依法追究其責任。處理結果報至順城區人民政府。

4.施工人員張慶春、劉宏、閆宏偉、洪巖，在未取得特種作業(yè)人員操作證資格，在沒(méi)有施工方案和正確的安全操作規程情況下，未佩戴有效的安全防護用品冒險作業(yè)，建議由區住房和城鄉建行政主管部門(mén)依據相關(guān)法律的規定依法追究其責任。

（二）對責任單位的處理意見(jiàn)

撫順市大伙房塑料制品制造有限公司將工程委托至無(wú)資質(zhì)的自然人施工，以包代管，疏于對作業(yè)現場(chǎng)的安全監管，未嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，未依法履行安全生產(chǎn)建設項目“三同時(shí)”、未建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)管理制度，未組織制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案；未對從業(yè)人員進(jìn)行必要的安全生產(chǎn)教育培訓；未按規定設置安全管理機構和配備專(zhuān)、兼職安全生產(chǎn)管理人員，未建立健全生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，事故隱患排查治理情況應當如實(shí)記錄，并向從業(yè)人員通報，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條、第三十八條第一款、第四十六條、第七十八條的相關(guān)規定，事故調查組據此認定撫順市大伙房塑料制品制造有限公司對事故的發(fā)生負有管理責任，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十四條第（一）項、第（五）項、第（六）項，第九十九條、第一百條、第一百零九條第（一）項的規定，建議順城區應急管理局對撫順市大伙房塑料制品制造有限公司處以叁十萬(wàn)元罰款的行政處罰。

六、整改防范措施建議

為吸取事故教訓，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，切實(shí)做好我區的安全生產(chǎn)工作，針對本起事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：

1、撫順市大伙房塑料制品制造有限公司要認真汲取事故教訓，舉一反三，要嚴格審查施工單位相應資質(zhì)，將工程發(fā)包至具備相應資質(zhì)的施工單位進(jìn)行施工，加強對工程外包單位的安全管理，建立外包單位安全管理制度，對安全生產(chǎn)工作統一協(xié)調管理，應嚴格審查施工方案和各項安全防護措施，未達到安全施工條件的，一律不得開(kāi)工作業(yè)。在施工過(guò)程中，要設置安全管理人員定期對施工方案和施工安全措施執行情況進(jìn)行檢查，發(fā)現問(wèn)題和隱患及時(shí)整改，堅決杜絕以包代管。落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格執行安全生產(chǎn)“三同時(shí)”，建立、健全安全生產(chǎn)責任制和安全生產(chǎn)規章制度、操作規程；加大安全生產(chǎn)投入，完善安全生產(chǎn)條件；組織制定生產(chǎn)安全事故應急救援預案；加強從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓；主要負責人和安全管理人員要參加安全生產(chǎn)知識和管理能力培訓并取得安全培訓合格證；設置安全管理機構并配備專(zhuān)、兼職安全管理人員；落實(shí)安全生產(chǎn)事故隱患排查、治理和防控的主體責任，采取有效措施消除安全生產(chǎn)事故隱患；加強作業(yè)現場(chǎng)的安全管理、認真制定現場(chǎng)安全管理措施、防止類(lèi)似事故發(fā)生。切實(shí)確保安全生產(chǎn)條件下方可進(jìn)行施工和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)。

2、區住房和城鄉建設主管部門(mén)要明確部門(mén)監管責任,要深入貫徹落實(shí)總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責，按照管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全和誰(shuí)主管誰(shuí)負責的原則，厘清安全生產(chǎn)綜合監管與行業(yè)監管的關(guān)系，明確各有關(guān)部門(mén)安全生產(chǎn)工作職責，并落實(shí)到部門(mén)工作職責規定中。要在全區開(kāi)展專(zhuān)項檢查和排查，壓實(shí)安全生產(chǎn)責任，杜絕工程建設領(lǐng)域的非法發(fā)包、層層轉包和無(wú)資質(zhì)承包，承攬工程問(wèn)題；無(wú)證上崗違法等問(wèn)題。全面貫徹執行各項安全生產(chǎn)法律、法規、規章、標準，認真落實(shí)安全生產(chǎn)責任制，針對建設領(lǐng)域單位安全生產(chǎn)方面存在的問(wèn)題，采取有力措施，堵塞管理漏洞，切實(shí)加強安全管理。要強化現場(chǎng)安全管理，杜絕違章作業(yè)行為，對存在安全隱患的施工項目要堅決打擊，嚴肅處理，絕不姑息，切實(shí)防范生產(chǎn)安全事故的發(fā)生。

3、順城區前甸鎮人民政府要深刻吸取本起事故的教訓，要深入貫徹落實(shí)總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，切實(shí)履行安全生產(chǎn)工作職責，把安全生產(chǎn)納入經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展總體規劃，制定實(shí)施安全生產(chǎn)專(zhuān)項規劃，及時(shí)研究部署安全生產(chǎn)工作，嚴格落實(shí)屬地監管責任。充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格化作用，實(shí)施安全生產(chǎn)責任目標管理。建立安全生產(chǎn)巡查制度，督促各部門(mén)履職盡責。加強安全生產(chǎn)監管巡查能力建設，提升信息化管理水平。嚴格安全準入標準，指導管控安全風(fēng)險，督促整治重大隱患，強化源頭治理。加強應急管理，完善安全生產(chǎn)應急救援體系。針對本次事故暴露出的問(wèn)題，舉一反三，落實(shí)安全生產(chǎn)“黨政同責、一崗雙責”和實(shí)行“屬地管理”的原則；應加強轄區內企業(yè)安全生產(chǎn)監督管理，加大轄區內企業(yè)的安全排查檢查力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，發(fā)現問(wèn)題及時(shí)向負有安全生產(chǎn)職責的主管部門(mén)報告，避免類(lèi)似事故發(fā)生。

         撫順市大伙房塑料制品制造有限公司              “4·28”觸電一般事故調查組

                                  二Ｏ二Ｏ年七月二十五日