2021年7月3日13時(shí)06分許，位于順城區前甸鎮前嶺村撫順市明堯石油機械有限公司鉚焊車(chē)間出內現一起多元體熱浸爐外殼套筒從自調式滾輪架上滑落，將一名工人擠傷致死事故，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。
根據《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，2021年7月3日，撫順市順城區人民政府成立了由區應急管理局牽頭，區工業(yè)和信息化局、區公安分局、區總工會(huì )、區人力資源和社會(huì )保障局、區市場(chǎng)監督管理局、前甸鎮人民政府等相關(guān)部門(mén)為成員單位組成的撫順市明堯石油機械有限公司“7.3”其他傷害一般死亡事故調查組（簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對事故展開(kāi)調查處理。
        事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查閱、核實(shí)有關(guān)資料等方式對事故進(jìn)行調查。經(jīng)過(guò)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議和事故防范與整改措施。具體情況報告如下：
        一、事故有關(guān)情況
        （一）事故發(fā)生單位基本情況
         企業(yè)名稱(chēng)：撫順市明堯石油機械有限公司，法定代表人唐艷明，經(jīng)濟類(lèi)型為有限責任公司，統一社會(huì )信用代碼9121041172566885XE，成立日期：2000年12月04日，營(yíng)業(yè)期限：自2000年12月04日至2028年12月03日，注冊資金：人民幣伍仟陸佰萬(wàn)元整，住所地：撫順市順城區前甸鎮前嶺工業(yè)園區，經(jīng)營(yíng)范圍：石油機械設備及配件、環(huán)保設備及其配件制造、安裝、維修、技術(shù)服務(wù)。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
        （二）現場(chǎng)勘驗情況:
        1.滑落物件名稱(chēng)：多元體熱浸爐外殼（簡(jiǎn)稱(chēng)外殼），呈套筒狀，由兩個(gè)半圓柱體通過(guò)耳板對接組成的圓柱體，長(cháng)7120MM，直徑2900MM，殼外兩端側耳板寬均為80MM呈對稱(chēng)型，總質(zhì)量為4t。
        2.輔助使用設備名稱(chēng)：ZT系列自調式滾輪架，設備型號：ZT-20，生產(chǎn)廠(chǎng)家：成都佳士科技有限公司，所屬單位：撫順市明堯石油機械有限公司，主要技術(shù)參數：額定承重20噸，線(xiàn)速度100-1000mm/min，電機功率2X0.37，工件直徑500-3500mm，滾輪尺寸直徑 φ350全膠輪D，輪寬118W，電壓380V三相，東側為驅動(dòng)輪，西側為從動(dòng)輪。
        二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況 
        （一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)
        撫順市明堯石油機械有限公司鉚焊車(chē)間外殼安裝石棉工作已持續作業(yè)多日，在車(chē)間不同位置共有兩個(gè)外殼作業(yè)區，每個(gè)作業(yè)區內為鉚工、焊工、力工3人組成對外殼內石棉進(jìn)行安裝，由于工作需要，企業(yè)將一號作業(yè)區用耳板對接好的外殼吊裝至自調式滾輪架上進(jìn)行內部石棉安裝，根據物件長(cháng)度，安裝一排（組）為24包石棉，每安裝一排后作業(yè)人員需從外殼內離開(kāi)，利用自調式滾輪架遙控將坐落在上面的多元體熱浸爐外殼進(jìn)行500MM左右的旋轉，2021年7月3日，事故發(fā)生處一號作業(yè)區鉚工韓江、焊工孟憲波、力工苗在峰三人對內側石棉保溫層一排安全結束后，需要將該多元體熱浸爐外殼進(jìn)行旋轉，三人便從外殼內側下來(lái)，鉚工韓江去開(kāi)動(dòng)自調式滾輪架進(jìn)行旋轉，由于已經(jīng)旋轉到有耳板處，啟動(dòng)后發(fā)現該自調式滾輪架主動(dòng)輪進(jìn)行旋轉，從動(dòng)輪有耳板的影響未同時(shí)旋轉，導致兩端用力不均主動(dòng)輪處外殼角度位移，此時(shí)該多元體熱浸爐外殼在發(fā)生位移后仍保持靜止狀態(tài)，鉚工韓江發(fā)現該多元體熱浸爐外殼上凸出的80mm高連接耳板卡到了該自調式滾輪架滾輪從動(dòng)輪端，立即停止了轉動(dòng)作業(yè)，打算利用該鉚焊車(chē)間內的天吊將外殼的從動(dòng)輪一側略微吊起以便使該外殼回位，便安排力工苗在峰去找取吊繩。在一號工作區外殼南側向，是車(chē)間集中統一擺放物料鉚釘的焊接平臺，由于物料堆放在相近作業(yè)區平臺一側，二號工作區的力工張殿東（死者）此時(shí)正在一號工作區平臺與外殼中間處向工具車(chē)上裝鉚焊釘，突然一號作業(yè)區坐落在自調式滾輪架上的外殼一端向南側發(fā)生偏移，從該滾輪架上滑落（主動(dòng)輪側），外殼將張殿東身體擠壓在南側焊接平臺邊緣處。
        （二）應急救援情況
        事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即組織施救，并向企業(yè)負責人匯報，并撥打了120急救電話(huà)，企業(yè)負責人第一時(shí)間向負有安全生產(chǎn)監督管理的部門(mén)進(jìn)行報告，將受害者從外殼與平臺之間救出，120指揮中心派出醫護人員于電話(huà)接通后約半小時(shí)后到達，經(jīng)醫護人員現場(chǎng)確認宣布張殿東死亡。順城區應急管理局接到報告后立即聯(lián)動(dòng)公安部門(mén)派出人員第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)，公安機關(guān)經(jīng)對事故現場(chǎng)詢(xún)問(wèn)偵查核實(shí)后排除他殺，順城區人民政府立即成立事故調查組對事故展開(kāi)調查。
        三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失  

姓名	文化程度	年齡	性別	傷害程度	直接經(jīng)濟損失
張殿東	小學(xué)	66	男	死亡	80萬(wàn)

        損失工作日6000日。
        為進(jìn)一步確認死者死亡原因，事故調查組成員單位區公安分局經(jīng)濟文化保衛大隊委托南京東南司法鑒定中心進(jìn)行司法鑒定，南京東南司法鑒定中心于2021年7月10日受理本次委托司法鑒定。
        南京東南司法鑒定中心于2021年7月16日出具鑒定意見(jiàn)，據《南京東南司法鑒定中心司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（東南司鑒中心[2021]病鑒字第97號）鑒定意見(jiàn)顯示，被鑒定人張殿東符合巨大鈍性外力作用致胸部損傷、脊柱損傷而死亡。
        四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)
         （一）直接原因
        由于外殼上存在凸出的80mm高的連接耳板，外殼在自調式滾輪架旋轉過(guò)程中，耳板卡到了自調式滾輪架滾輪從動(dòng)輪一端，導致自調式滾輪主動(dòng)輪側轉動(dòng)，從動(dòng)輪側未同時(shí)轉動(dòng)發(fā)生物體位移現象，從而出現了物體不平衡易滑落的事故隱患，且未能提前采取有效的防范措施，未能及時(shí)提醒已經(jīng)存在現實(shí)危險的區域人員撤離，物體瞬間滑落將人員擠壓在外殼與平臺之間，是事故發(fā)生的直接原因。
        （二）間接原因
        1、企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。安全管理制度安全操作規程建立不完善，未制定該滾輪架的操作規程，對從業(yè)人員的安全教育培訓不到位。
        2、企業(yè)作業(yè)現場(chǎng)安全管理不到位。本次對多元體熱浸爐外殼內壁安裝保溫隔熱棉施工作業(yè)，由于多元體熱浸爐外殼兩側連接有耳板，不能連續轉動(dòng)，屬于特殊作業(yè)，未對作業(yè)現場(chǎng)提前采取有效的措施。
        3、企業(yè)未在作業(yè)前進(jìn)行風(fēng)險分析，未設置作業(yè)現場(chǎng)安全區域，未設置安全警示標志。發(fā)現存在危險后，未能有效監督從業(yè)人員及時(shí)離開(kāi)危險區域，對作業(yè)現場(chǎng)缺乏有效的監督管理。
        （三）事故性質(zhì)
        經(jīng)事故調查組認定，撫順市明堯石油機械有限公司“7·3”其他傷害一般死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
        五、對事故責任單位和責任人員的處理建議
        （一）有關(guān)責任人員的處理建議
        唐艷明，男，作為撫順市明堯石油機械有限公司法定代表人（主要負責人），落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)第一責任人職責不到位，未建立健全本單位的安全生產(chǎn)責任制，未嚴格制定安全操作規程，對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，未能有效監督企業(yè)各級嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任，未能及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有管理責任，其行為違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條第一項、第二項、第五項的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十二條第一項規定，建議區應急管理局給予唐艷明上年收入30%即人民幣二萬(wàn)一千四百八十元的行政處罰。
        （二）對責任單位的處理建議
        撫順市明堯石油機械有限公司未嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，未建立健全安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程并有效監督執行，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識，未在有較大危險因素的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所和有關(guān)設施上設置明顯的安全警示標志，未對臨時(shí)作業(yè)制定作業(yè)方案和風(fēng)險辨識，未采取有效的管理措施，及時(shí)發(fā)現并消除事故隱患，對事故發(fā)生負有責任，其行為違法了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款、第三十二條、第三十八條第一款的規定，依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一項的規定，建議區應急管理局給予撫順市明堯石油機械有限公司人民幣三十萬(wàn)元罰款的行政處罰。
        六、整改防范措施建議
        為吸取事故教訓，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，切實(shí)做好我區的安全生產(chǎn)工作，針對本起事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：
        1、撫順市明堯石油機械有限公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，要嚴格制定本單位的安全管理制度、安全操作規程和全員安全生產(chǎn)責任制。
        2、撫順市明堯石油機械有限公司要嚴格監督安全生產(chǎn)管理制度的落實(shí)，尤其要加強對特殊作業(yè)臨時(shí)作業(yè)的風(fēng)險辨識，要全面開(kāi)展隱患排查治理工作,對存在的安全隱患逐一對照進(jìn)行整改,督促企業(yè)各級部門(mén)、工作人員嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)職責，強化監督從業(yè)人員執行企業(yè)各項安全制度和操作規程。
        3、撫順市明堯石油機械有限公司要結合本行業(yè)作業(yè)特點(diǎn)和工作實(shí)際,認真組織開(kāi)展安全教育培訓工作,要做到不走過(guò)場(chǎng),不流于形式,將安全生產(chǎn)知識和事故案例落實(shí)到教育培訓內容中,增強作業(yè)人員的安全意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能。

4、順城區前甸鎮人民政府要深刻吸取本起事故的教訓，要深入貫徹落實(shí)總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，切實(shí)履行屬地管理的工作職責，充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格化作用，加強安全生產(chǎn)工作的監督管理，加大對轄區內企業(yè)的安全排查檢查力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，并監督企業(yè)對隱患進(jìn)行不定期的自查自改，避免類(lèi)似事故的發(fā)生。