2022年7月21日4時(shí)30分許，撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)生產(chǎn)車(chē)間內，發(fā)生一起高頻拼板機上壓蓋板下落擠人機械傷害事故，造成一人死亡。

順城區人民政府依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務(wù)院令第493號）的規定，成立了由區應急管理局牽頭，區公安分局、區人力資源和社會(huì )保障局、區總工會(huì )、區市場(chǎng)監督管理局、河北鄉人民政府等相關(guān)部門(mén)為成員單位組成的撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)“7.21”機械傷害一般死亡事故調查組（簡(jiǎn)稱(chēng)事故調查組），對事故展開(kāi)調查處理，同時(shí)邀請紀委監委派員參加。

事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查閱、核實(shí)有關(guān)資料等方式對事故進(jìn)行調查。經(jīng)過(guò)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議和事故防范與整改措施。具體情況報告如下：

一、事故有關(guān)情況

（一）事故發(fā)生單位基本情況

    撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)，企業(yè)類(lèi)型個(gè)體工商戶(hù)，經(jīng)營(yíng)者張樹(shù)春，成立日期：2008年03月04日，統一社會(huì )信用代碼：92210411MA0WYF7R8Y，注冊資金：人民幣3萬(wàn)元，住所地：撫順市順城區河北鄉龔家村，經(jīng)營(yíng)范圍：木材加工。（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。個(gè)體工商戶(hù)性質(zhì)為自然人。

（二）相關(guān)設備情況:

設備名稱(chēng)：高頻拼板機，EASY GLUE易拼系列，生產(chǎn)廠(chǎng)家：石家莊秦川機械有限公司，生產(chǎn)日期：2017年04月29日，設備型號：SP20C-SA，輸入功率：30Kva,高頻功率：20Kw，油缸數量：14支，油缸缸徑：40mm，總壓力：28噸，側向壓力：24噸，上壓壓力：4噸，油泵功率：5.5Kw，高頻頻率：6.78Mhz，臺面方式：斜升，液壓系統：臺灣質(zhì)炎，擺料方式：人工擺料，高頻調諧：自動(dòng)調諧，控制系統：PCL程序控制，電器元件：法國施耐德、德國西門(mén)子、日本歐姆龍等，高頻保護：過(guò)載保護、風(fēng)壓保護、燈絲兩檔延時(shí)保護、風(fēng)機缺項保護、開(kāi)門(mén)斷電保護等。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況 

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)每日拼板作業(yè)工作為上下午倒班作業(yè)政策，早班工作時(shí)間為每日凌晨4時(shí)至午12時(shí)，二班工作時(shí)間為每日13時(shí)-21時(shí)，拼板作業(yè)工作為一組兩人。2022年7月21凌晨4時(shí)，員工劉澎與李澤超兩人開(kāi)始上崗進(jìn)行拼板前期工作。拼板工序流程為將大小不均的小塊板放置涂膠機內對小塊板進(jìn)行涂膠，涂膠后將小塊板拼放在高頻拼板機內，扭動(dòng)上壓蓋板下壓按鈕，機器設定為每次高頻擠壓4分30秒鐘，上壓蓋板自動(dòng)抬起至起落位置自動(dòng)停止在設備最頂部，人工將拼壓過(guò)的成板在設備內取出，總體工作反復進(jìn)行。4時(shí)30分許員工劉澎與李澤超在設備上壓蓋板上升未停止的過(guò)程中，員工2人將頭部及上肢伸入拼板機上下蓋板之間進(jìn)行取板，在取板過(guò)程中設備突然失靈，上壓蓋板上升未停止停留在頂端處，直接回壓下落將劉澎頭部壓住，李澤超及時(shí)撤出，開(kāi)展救援開(kāi)啟蓋板上升按鈕，上壓蓋板上升后劉澎直接倒地。

（二）應急救援情況

事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即組織施救，將受害者從上下壓板之間救出，向企業(yè)經(jīng)營(yíng)者報告，并撥打了120急救電話(huà)，企業(yè)經(jīng)營(yíng)者第一時(shí)間向負有安全生產(chǎn)監督管理的部門(mén)進(jìn)行報告并撥打了110報警電話(huà)，120指揮中心派出醫護人員于電話(huà)接通后約20分鐘后到達，經(jīng)醫護人員現場(chǎng)確認劉澎無(wú)生命體征死亡，順城區應急管理局接到報告后派出人員第一時(shí)間趕赴事故現場(chǎng)進(jìn)行處置。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

死者身份信息：劉澎，男，漢族，1966年11月21日出生，身份證號碼21041119661121****，籍貫遼寧省大連市，住址撫順市順城區龔家村1組24號。

撫順市公安局內部安全保衛分局于2022年8月1日委托撫順公正司法鑒定所進(jìn)行死亡原因鑒定，撫順公正司法鑒定所于2022年8月1日受理本次委托司法鑒定。撫順公正司法鑒定所2022年8月19日出具司法鑒定意見(jiàn)，《撫順公正司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)》（編號：撫順公正司法鑒定所【2022】病鑒字第219號）鑒定意見(jiàn)為，死者劉澎系因頭部遭受暴力作用，致嚴重的顱腦損傷而死亡。

本次事故損失工作日6000日，直接經(jīng)濟損失約80萬(wàn)元。

四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

   （一）直接原因

撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)員工劉澎未遵守壓板機安全操作規程，在壓板機不容許身體和手部進(jìn)入上下壓板之間，且壓板機上蓋板在運動(dòng)過(guò)程中未完全抬起升到頂部停止的狀態(tài)下，將上身進(jìn)入上下壓板之間進(jìn)行取板作業(yè)，取板過(guò)程中該設備上壓蓋板頂端停止系統失靈，蓋板升到頂部后未停止而直接回壓，導致將劉澎頭部壓在上下壓板之間，是事故發(fā)生的直接原因。

（二）間接原因

1、撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位，督促員工執行安全管理制度和操作規程不到位，對從業(yè)人員的安全教育培訓不到位。

2、企業(yè)安全防范措施不到位，對曾經(jīng)發(fā)現過(guò)違章作業(yè)行為進(jìn)行過(guò)制止，但未采取有效的管理措施將該行為杜絕，是事故發(fā)生的間接原因。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)事故調查組認定，撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)“7·21”機械傷害一般死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。

五、對事故責任單位和責任人員的處理建議

1、劉澎，男，撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)拼板工，安全意識淡薄，違規作業(yè)，在壓板機不容許身體和手部進(jìn)入上下壓板之間，且壓板機上蓋板在運動(dòng)過(guò)程中未完全抬起升到頂部停止的狀態(tài)下，將身體進(jìn)入上下壓板之間進(jìn)行取板作業(yè)，對本起事故負直接責任。鑒于其已在事故中死亡，不予追究其責任。

2、張樹(shù)春，男，作為撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者（主要負責人），張樹(shù)春與撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)的法律性質(zhì)為同一主體，落實(shí)本單位安全生產(chǎn)主體責任不到位，對本單位的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程有實(shí)施效落實(shí)不足，未有效監督本單位的員工嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)責任，未有效落實(shí)風(fēng)險分級管控和隱患排查治理工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓不到位，杜絕違規作業(yè)行為，對事故發(fā)生負有責任，建議區應急管理局依據《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項規定、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定(試行)》（原國家安監總局第13號令）第四條第一項的規定，給予張樹(shù)春（撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)經(jīng)營(yíng)者）本省上一年度職工平均工資5倍的百分之四十，即人民幣玖萬(wàn)陸仟壹佰肆拾貳元罰款的行政處罰。

六、整改防范措施建議

為吸取事故教訓，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，切實(shí)做好我區的安全生產(chǎn)工作，針對本起事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：

1、撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)要深刻汲取事故教訓，舉一反三，個(gè)體工商戶(hù)同樣要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，嚴格遵守《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》的各項規定，要嚴格制定并落實(shí)本單位的安全管理制度、安全操作規程和全員安全生產(chǎn)責任制。

2、撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)要嚴格監督本單位安全生產(chǎn)管理制度的落實(shí)，要全面開(kāi)展本單位隱患排查治理工作,對存在的安全隱患逐一對照進(jìn)行整改,及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。督促工作人員嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)職責，強化監督從業(yè)人員執行企業(yè)各項安全制度和操作規程。

3、撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)要結合本行業(yè)作業(yè)特點(diǎn)和工作實(shí)際,認真組織開(kāi)展安全教育培訓工作,要做到不走過(guò)場(chǎng),不流于形式,將安全生產(chǎn)知識和事故案例落實(shí)到教育培訓內容中,增強作業(yè)人員的安全意識，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識,熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程,掌握本崗位的安全操作技能，杜絕違規作業(yè)行為。

4、順城區河北鄉人民政府要深刻吸取本起事故的教訓，要深入貫徹落實(shí)總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)的重要論述，切實(shí)履行屬地監管職責，充分發(fā)揮安全生產(chǎn)網(wǎng)格化作用，加強安全生產(chǎn)工作的監督管理，加大對轄區內企業(yè)的安全排查檢查力度，尤其是木材加工企業(yè)，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，并監督企業(yè)對隱患進(jìn)行不定期的自查自改，避免類(lèi)似事故的發(fā)生。

附件：撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)“7·21”機械傷害一般死亡事故調查組成員簽字表

撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)“7·21”

            機械傷害一般死亡事故調查組

二Ｏ二二年八月十六日

附件：

撫順市順城區桂洋木材加工廠(chǎng)“7·21”機械傷害一般死亡事故調查組成員簽字表