撫順市壯宇機械制造有限公司“5.4”一般機械傷害死亡事故調查報告
撫順市壯宇機械制造有限公司“5.4”
一般機械傷害死亡事故調查組
2024年6月27日
目錄
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
撫順市壯宇機械制造有限公司“5.4”一般機械傷害死亡事故調查報告
2024年5月4日10時(shí)45分許，在位于撫順市順城區會(huì )元鄉的撫順市壯宇機械制造有限公司下料段廠(chǎng)房?jì)劝l(fā)生一起三輥卷板機（以下簡(jiǎn)稱(chēng)卷板機）機頭（又稱(chēng)倒頭）傾倒的機械傷害事故，造成1人死亡。
事故發(fā)生后，順城區人民政府依照《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》等法律法規成立了由區應急管理局牽頭，區公安分局、區工業(yè)和信息化局、區總工會(huì )、區人力資源和社會(huì )保障局、區市場(chǎng)監督管理局、會(huì )元鄉人民政府等相關(guān)部門(mén)組成的撫順市壯宇機械制造有限公司“5.4”一般機械傷害死亡事故調查組（簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調查組”）開(kāi)展事故調查工作，事故調查組聘請了有關(guān)專(zhuān)家參與調查，區紀委監委全程監督。
事故調查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴謹、依法依規、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現場(chǎng)勘查、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員、查閱、核實(shí)有關(guān)資料等方式對事故進(jìn)行調查。經(jīng)過(guò)綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，認定了事故性質(zhì)和責任，并提出了對事故有關(guān)責任單位及人員的處理建議和事故防范與整改措施。具體情況報告如下：
撫順市壯宇機械制造有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)壯宇公司），類(lèi)型：有限責任公司（自然人投資或控股），法定代表人：鞏邵輝，總經(jīng)理：王忠成。統一社會(huì )信用代碼:91210421MA0U2KA03T，成立日期：2017年04月24日，住所地：遼寧省撫順市順城區會(huì )元鄉會(huì )元村，經(jīng)營(yíng)范圍：許可項目：特種設備制造，特種設備設計（依法須經(jīng)批準的項目，經(jīng)相關(guān)部門(mén)批準后方可開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，具體經(jīng)營(yíng)項目以審批結果為準） 一般項目：金屬加工機械制造，機械零件、零部件加工，機械零件、零部件銷(xiāo)售，機械設備租賃，輸配電及控制設備制造，機械電氣設備制造，機械電氣設備銷(xiāo)售，金屬結構制造，金屬結構銷(xiāo)售（除依法須經(jīng)批準的項目外，憑營(yíng)業(yè)執照依法自主開(kāi)展經(jīng)營(yíng)活動(dòng)）。
事故現場(chǎng)廠(chǎng)區呈南北長(cháng)的長(cháng)方形，東側為連體鋼結構廠(chǎng)房，廠(chǎng)房南端是下料工段，下料工段長(cháng)36米，寬22米，廠(chǎng)房?jì)仍O有2臺16t橋式起重機，涉事的卷板機位于下料工段東南角。卷板機型號為W11YNC-50X2500，東西方向安裝，卷板機東側為動(dòng)力箱，西側端為液壓收放的倒頭，倒頭高1.85米，寬1.25米。對應地面設有地坑用于倒頭收放，便于出料。地坑長(cháng)2米，寬1.36米，深1.2米。卷板機工作期間倒頭是直立狀態(tài)，固定卷板機上輥，卷板結束后，倒頭向外90度放平，桶狀工件由倒頭端移出，倒頭收放（平倒與直立）由液壓系統驅動(dòng)。該卷板機是壯宇公司由濟南強威鍛壓機床有限公司購置的二手設備，2024年4月24日運送到達壯宇公司。
圖1—事故現場(chǎng)設備
2024年4月30日外來(lái)維修人員張燦海負責對新購置設備卷板機機械部分進(jìn)行安裝調試，企業(yè)相關(guān)人員配合作業(yè)，同時(shí)邀請非駐廠(chǎng)電工江守國負責對電器部分進(jìn)行安裝調試。經(jīng)安裝調試后，企業(yè)試機卷板時(shí)發(fā)現西側倒頭無(wú)法放至與地面平行，導致卷板無(wú)法正常使用，張燦海應邀5月4日再次到壯宇公司負責進(jìn)行第二次調試該設備。
二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和事故救援情況
2024年5月4日8時(shí)許，張燦海到壯宇公司下料工段對卷板機再次進(jìn)行調試。企業(yè)人員鞏紹輝、廖俊配合調試工作。張燦海進(jìn)入卷板機倒頭地坑，向鞏紹輝索要扳手將與液壓油缸連接的液壓油管拆卸后，讓廖俊進(jìn)入地坑用電弧氣刨清理液壓油缸與機頭連接的雙側固定限位板L型焊道。清理后張燦海單獨進(jìn)入地坑使用鐵錘多次敲擊固定在機頭上的固定板。在無(wú)液壓油管失去液壓支撐的情況下，卷板機倒頭在敲擊振動(dòng)后突然向地坑一側傾倒，液壓油瞬間從液壓口處噴出，卷板機倒頭將在地坑內的作業(yè)人員張燦海擠壓在倒頭與地坑邊緣處。
圖2—事故現場(chǎng)示意圖
事故發(fā)生后，現場(chǎng)人員立即組織施救，向企業(yè)負責人匯報，并撥打了120急救電話(huà)，組織人員救援將張燦海從基坑處救出，11時(shí)40分許120救護車(chē)將傷者張燦海送至撫順市中心醫院急診進(jìn)行搶救，12時(shí)38分經(jīng)搶救無(wú)效臨床死亡，初步診斷為重物砸傷、頭部的損傷、閉合性胸腹部外傷，臨床死亡。
事故發(fā)生后，撫順市壯宇機械制造有限公司報告了事故情況，順城區應急管理局第一時(shí)間派人趕赴現場(chǎng)，第一時(shí)間向屬地政府及市應急管理局報告了事故情況。
姓名 | 年齡 | 性別 | 工種 | 傷害程度 |
張燦海 | 59 | 男 | 維修工 | 死亡 |
本次事故損失工作日：6000日，直接經(jīng)濟損失約82萬(wàn)元。
機械設備維修服務(wù)人員張燦海在調試卷板機過(guò)程中未采取安全措施固定卷板機倒頭的情況下，自行拆卸液壓缸油管，使用鐵錘敲擊限位板時(shí)產(chǎn)生震動(dòng)，導致卷板機倒頭在無(wú)液壓支撐下突然倒向地坑，張燦海未能逃出地坑，被倒頭擠壓在倒頭和地坑之間，是造成事故的直接原因。
1.壯宇公司安全生產(chǎn)主體責任落實(shí)不到位。在對卷板機進(jìn)行安裝調試作業(yè)前，對購買(mǎi)的二手設備未向出售方索取到安全技術(shù)說(shuō)明書(shū)，未開(kāi)展風(fēng)險辨識，未對相關(guān)作業(yè)人員進(jìn)行風(fēng)險告知開(kāi)展設備調試作業(yè)。
2.壯宇公司安全管理不到位。未建立設備安裝調試維修的管理制度及操作規程，未與外來(lái)維修人員簽訂合同，未明確各自的安全生產(chǎn)職責，未對外來(lái)維修人員進(jìn)行專(zhuān)門(mén)的安全生產(chǎn)培訓和教育，未采取有效的安全防護措施進(jìn)行設備維修調試。
3.調試現場(chǎng)存在物體打擊、觸電、機械傷害、起重傷害等安全風(fēng)險，現場(chǎng)未設置相關(guān)的安全警示標志。
經(jīng)事故調查組認定，撫順市壯宇機械制造有限公司“5.4”一般機械傷害死亡事故是一起生產(chǎn)安全責任事故。
1、張燦海，男，維修人員，無(wú)單位。安全意識淡薄，對現場(chǎng)危險因素辨識不清，在未采取安全措施固定卷板機倒頭的情況下，進(jìn)入地坑拆卸液壓缸油管,敲擊限位板，對事故發(fā)生負有主要責任，鑒于其在事故中死亡，建議免予追究責任。
2、趙強，壯宇公司車(chē)間主任。作為5月4日企業(yè)值班領(lǐng)導、現場(chǎng)負責人、安全領(lǐng)導小組成員，履行安全生產(chǎn)管理職責不到位，缺乏對調試現場(chǎng)有效的安全管理，未檢查安裝調試現場(chǎng)的安全生產(chǎn)狀況，及時(shí)排查生產(chǎn)安全事故隱患，提出改進(jìn)安全生產(chǎn)管理的建議，對事故發(fā)生負有管理責任。依據《安全生產(chǎn)法》第九十六條規定，建議應急管理部門(mén)給予上年年收入百分之二十的罰款的行政處罰。其上年年收入為人民幣4.4萬(wàn)元，建議對其處人民幣0.88萬(wàn)元罰款的行政處罰。
3、王忠成，中共黨員，壯宇公司總經(jīng)理（主要負責人），組織落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責任制不到位，未組織建立設備安裝調試操作規程，對安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位，未及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患，對事故發(fā)生負有領(lǐng)導責任，依據《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項的規定，建議應急管理部門(mén)給予上年年收入百分之四十的罰款的行政處罰。其上年年收入為人民幣5.58萬(wàn)元，建議對其處人民幣2.23萬(wàn)元罰款的行政處罰。
壯宇公司落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不到位，落實(shí)全員安全生產(chǎn)責任制不到位。安全生產(chǎn)管理不到位，未建立、健全設備安裝調試安全管理制度及規程。未全面辨識設備安裝調試的風(fēng)險并根據風(fēng)險設置安全警示標志，事故隱患排查治理不到位，未采取有效措施及時(shí)消除事故隱患。是本次事故的責任單位，依據《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規定》第十四條第（二）項的規定，建議應急管理部門(mén)對該單位處人民幣50萬(wàn)元罰款的行政處罰。
為吸取事故教訓，防止生產(chǎn)安全事故的發(fā)生，切實(shí)做好我區的安全生產(chǎn)工作，針對本起事故所反映出的問(wèn)題，提出以下事故防范和整改措施：
1、壯宇公司要深刻汲取事故教訓，舉一反三，要嚴格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，建立、健全各項操作規程，切實(shí)加強安全培訓教育工作，提高從業(yè)人員安全風(fēng)險因素辨識管控能力，培養作業(yè)人員遵守、執行操作規程的自覺(jué)性，牢固樹(shù)立無(wú)安全措施作業(yè)人員堅決不作業(yè)的思想和安全生產(chǎn)紅線(xiàn)意識。
2、壯宇公司要全面落實(shí)好全員安全生產(chǎn)責任制，召開(kāi)安全生產(chǎn)專(zhuān)題培訓會(huì )議，細化安全責任，立即在全廠(chǎng)范圍全面開(kāi)展安全隱患排查治理，加強安全風(fēng)險防控和事故隱患排查及治理力度，發(fā)現隱患立行立改。把安全工作放在第一位，要查缺補漏，全面梳理完善崗位安全操作規程。組織修訂完善公司外來(lái)人員、車(chē)輛安全等管理制度，堅決防范類(lèi)似事故的再次發(fā)生。
3、順城區會(huì )元鄉人民政府要深刻吸取本起事故的教訓，要深入貫徹落實(shí)總書(shū)記關(guān)于安全生產(chǎn)重要論述，切實(shí)履行屬地安全生產(chǎn)管理工作職責，充分發(fā)揮安全生產(chǎn)專(zhuān)家作用，提高安全生產(chǎn)監督管理業(yè)務(wù)能力，加大對轄區內企業(yè)的安全排查檢查力度，督促生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，并監督企業(yè)對隱患進(jìn)行不定期的自查自改，避免類(lèi)似事故的發(fā)生。
撫順市壯宇機械制造有限公司“5.4”
2024年6月27日